福岡市 退院時連携の
基本的な進め方の手引き
成 2 帰 フ
福 岡 市 保 健 福 祉 局 高 齢 社 会 部 地 域 包 括 課
資料４－２
目 次
Ⅰ . . . 1
目 的 . . . 1 使 い 方 . . .本 手 引 利 用 い い 方 . . . 支 援 対 象 者 . . . 2 対 象 期 間 . . . 2
位 入 院 時 院 支 援 向 フ ロ ヸ . . .
低 具 体 的 方 . . .
入 院 直 ～ 時 間 ㆮ . . . 入 院 時 情 報 提 供 . . . 入 院 時 情 報 収 集 . . . 院 調 整 必 要 支 援 対 象 者 選 定 . . . 入 院 1 間 . . .病 院 院 調 整 担 当 者 決 定 . . . 院 支 援 計 画 書 作 成 . . . 在 宅 移 行 準 備 . . . 入 院 中 . . .
家 族 対 支 援 . . . 家 屋 調 査 同 行 依 頼 . . . い い ン タ ヸ ふ 支 援 依 頼 . . . 支 援 対 象 者 や 家 族 教 育 ヷ 指 導 . . . 院 前 . . .
院 前 カ ン フ レ ン 日 程 調 整 . . . 院 前 カ ン フ レ ン 基 本 的 方 . . . 院 前 カ ン フ レ ン 開 催 時 期 ヷ 開 催 回 数 い . . . カ ン フ レ ン 録 作 成 . . . 院 向 支 援 . . . 多 職 種 連 携 い . . .
院 . . . 院 時 ヷ 院 情 報 共 . . . 在 宅 サ ヸ ビ 開 始 . . .
各 種 様 式 例
○ 様 式 入 院 時 院 時 情 報 提 供 書 . . .
○ 様 式 緊 急 時 連 絡 先 カ ヸ ド . . .
○ 様 式 院 支 援 リ ヸ ニ ン 票 . . .
参 考
○ 参 考 療 処 置 必 要 物 品 リ ト 例 . . .
○ 参 考 在 宅 カ ル テ . . .
○ 参 考 療 ㅼ 護 連 携 主 ㅼ 護 報 酬 ヷ 診 療 報 酬 加 算 . . .
ほ ， 以 ㄦ う リ ヸ ニ ン 票 活 用 い
全 国 国 民 健 康 保 険 診 療 施 設 協 議 会 在 宅 移 行 手 引 リ ヸ ニ ン 票 ヷ メ ン ト 票
h t t p : / / 推 推 推 . k o k u s h i 努 k 送 o . o r . j p / P o r t a l s / 0 / リ P掲 載 用 在 宅 移 行 手 引 . p d f
新 宿 院 調 整 マ ニ ュ ル 委 先 東 京 女 子 科 大 学 病 院 リ ヸ ニ ン ヸ ト
h t t p : / / i r . t 推 助 u . a c . j p / d s p a c e / b i t s t r e a 助 / 1 0 ブ 帰 0 / 1 別 ブ 2 ブ / ブ / t a i i 努 _ リ 2 1 . p d f
切 1 切
目 的
急 速 少 子 高 齢 化 ， 特 期 高 齢 者 著 い 増 加 背 景 ， 国 病 院 機 能
化 や 診 療 報 酬 改 定 図 ，病 院 完 結 型 療 地 域 完 結 型 療
移 行 い 。
ㅻ ， 在 宅 療 ヷ 在 宅 ㅼ 護 必 要 高 齢 者 地 域 支 え 体 制 整 え
第 一 歩 ， 病 院 タ ッ フ や 在 宅 生 活 支 え タ ッ フ 適 滑 院
支 援 重 要 考 え 。
， 院 調 整 行 う 療 ソ ヸ ャ ル ワ ヸ カ ヸ ヷ 看 護 師 等 病 院
タ ッ フ ， マ ネ ャ ヸ 等 在 宅 生 活 支 え タ ッ フ 連 携 強 化 適 滑
院 支 援 目 指 福 岡 市 院 時 連 携 基 本 的 方 手 引 作 成
。
手 引 ， 入 院 在 宅 目 い 支 援 提 供 ， 在 宅 療 ヷ
在 宅 ㅼ 護 必 要 高 齢 者 家 族 ， 入 院 院 在 宅 生 活 安 心 移
行 一 期 待 。
I め
切 2 切 歳 以 ㄥ
ㅼ 護 保 険 号 被 保 険 者
在 宅 復 方 自 宅 ， ㆰ 宅 型 料 老 人 ホ ヸ ム ，
サ ヸ ビ 付 高 齢 者 向 ㆰ 宅
病 院 院 支 援 必 要 考 え 場 合
使 い 方
本 手 引 利 用 い い 方
支 援 対 象 者
本 手 引 想 定 い 支 援 対 象 者 次 う 方 。
対 象 期 間
本 手 引 ， 支 援 対 象 者 入 院 あ い 入 院 予 約 ， 院 在 宅 生 活
開 始 期 間 対 象 い 。
福 岡 市 高 齢 者 院 調 整 関 わ 専 門 職 方 全 員 。特 新 人 職 員 方 。
例 え ，
病 院 タ ッ フ ※ 方
師 薬 剤 師
看 護 師 療 ソ ヸ ャ ル ワ ヸ カ ヸ 以 ㄦ ， Ｍ Ｓ Ｗ い う
リ ハ ビ リ タ ッ フ 作 業 療 法 士 ， 理 学 療 法 士 ， 言 語 聴 覚 士 栄 養 士
在 宅 生 活 支 え タ ッ フ 方
ㅼ 護 支 援 専 門 員 マ ネ ャ ヸ
い い ン タ ヸ ふ 地 域 包 括 支 援 ン タ ヸ 職 員
在 宅 ， 看 護 師 訪 問 看 護 師
歯 科 師 薬 局 薬 剤 師
他 ㅼ 護 サ ヸ ビ 事 業 者 方
※ 本 手 引 い ，病 院 や 床 診 療 所 院 調 整 行 う 可 能 性 あ
療 機 関 病 院 ， 療 機 関 タ ッ フ 病 院 タ ッ フ
表 。
切 フ 切
II 入 院 時 よ 退 院 支 援 向 け て フ ロ
い 誰 誰 実施
活用
★ 参考様式あ
実施日
ネ 院調整担当者 在宅 様子等 い 情報提供
★入院時 院時情報提供書 P 様式 側
本人家族
介護保険被保険者証 確認
担当 ネ 無 確認
入院時 ンテ ョ ン等 院 院 調整部門 相談窓口を紹介
★緊急時連絡先 P 様式
ネ 必要 情報提供収集ＴＥ Ｌ
院支援 ン 票 院支援
対象者 選定
院支援 ン 票を基 課題 抽出
★ 院支援 ン 票 P 様式
主治
院支援 ン 票を使用 情報共
院予定日確認
院支援 向け 院 調整 院調整 担当者 決定
院支援計画書 作成
院支援計画書
本人家族
院先 意向確認
必要時 介護保険認定申請 説明
担当 ネ 決定支援
い い ンタ ふく
必要時担当 ネ 決定 支援を依
本人家族
在宅復 あ ば 家族 介護負担や 不 を軽減 視点 支援
ネ
病院 理学療法士 行う家屋調査 へ 行を依
い い ンタ ふく
サ 入 い場合 必要時
支援を依
病棟看護師 本人家族
支援対象者や家族へ 教育指 療処置 手技や介護方法
院調整担当者
本人家族 ネ 病院 タ
院前 ン ン 日程調整 院先 意向を再確認
本人家族 病院 タ
面談居宅サ 計画書 サ 調整
★入院時 院時情報提供書 P 様式 右側
在宅生活を支え タ け 訪問看護師 等 サ 事業所 い い
ンタ ふく
院前 ン ン 日程調整
院調整担当者
本人家族 ネ
院支援 関わ タ 病院 師 看護師
Ｔ Ｔ
在宅 訪問看護師 薬 師 歯科 師 い い ンタ ふく サ 事業所
院前 ン ン 開催 び 開催 記録 共
本人家族 院時 書類 確認 看護サ 他
ネ ン 写 提供依
本人家族 介護サ 事業者
サ 担当者会議 在宅サ 開始
介護支援専門員手引書 在宅 テ
院調整担当者 院後 情報を報告
病棟看護師 院調整担当者
院前 週間前を 目途 病状 落 着 院 方向 性 決定
ネ
院調整担当者 入院中
院
ネ 入院 週間
氏 担当者
入院直後 ～ 時間
病棟看護師 院調整担当者
病棟看護師 院調整担当者
切 ブ 切
入 院 直 ～ 時 間 ㆮ
入 院 時 情 報 提 供
支 援 対 象 者 適 治 療 計 画 や 院 支 援 ， 入 院 前 情 報 在 宅 生 活
状 況 大 変 重 要 。
マ ネ ャ ヸ ， 支 援 対 象 者 入 院 際 ， 支 援 対 象 者 ヷ 家 族 同 意 得
う え 在 宅 状 況 い ， 速 や 情 報 提 供 う 。 入 院 時 情 報 連 携 加 算
算 定 。 P . 参 考 参 照
， 支 援 対 象 者 や 家 族 対 ， 病 院 院 調 整 部 門 相 談 窓 口 知
い う 。 支 援 対 象 者 や 家 族 安 心 。
入 院 時 情 報 収 集
病 院 タ ッ フ ， 入 院 早 い 段 階 支 援 対 象 者 担 当 マ ネ ャ ヸ 把 握 ，
情 報 収 集 及 院 向 体 制 整 備 い 相 談 重 要 。
III 体 的 進 め 方
情 報 提 供 時 入 院 時 院 時 情 報 提 供 書 P . 様 式 参 照 参 照 ㄦ い 。
様 式 病 院 タ ッ フ マ ネ ャ ヸ 情 報 共 連 携 参 考 様 式
。 右 入 院 前 院 時 状 況 並 比 較 う 。入 院 直 ，
最 ㆯ 限 必 要 項 目 迅 速 提 供 目 的 い 。 不 足 部 ， 病 院 訪
問 ヷ 電 等 や 中 補 足 う 。
入 院 時 情 報 提 供 注 意 点
ヷ 病 院 出 向 い 面 談 望 い う 。 訪 問 前 病 院 タ ッ フ
時 間 調 整 う 。
ヷ 出 向 難 F A X 利 用 場 合 ，F A X 信 先 連 絡
う え ， 個 人 情 報 特 定 い う 夫 信 う 。
ヷ マ ネ ャ ヸ 入 院 時 情 報 提 供 い 場 合 ， 支 援 対 象 者 ヷ 家 族 同
意 得 ， 病 院 マ ネ ャ ヸ 情 報 提 供 依 頼 う 。
病 院 担 当 マ ネ ャ ヸ 把 握 や い 夫
マ ネ ャ ヸ ，支 援 対 象 者 緊 急 時 連 絡 先 カ ヸ ド P . 様 式 参 照
， 療 保 険 証 共 携 う 勧 ， 入 院 際 ， 病 院 タ ッ
フ 担 当 マ ネ ャ ヸ 把 握 や 。
切 プ 切
院 調 整 必 要 支 援 対 象 者 選 定
入 院 段 階 ， 院 支 援 必 要 患 者 あ う ， 院 支 援 リ ヸ ニ ン 票
P . 様 式 参 照 用 い 断 。 リ ヸ ニ ン ， 入 院
時 間 以 早 期 実 施 望 い い 。
院 調 整 必 要 高 い 断 場 合 ， 主 治 必 要 性 い 共 ， 院
予 定 日 確 認 う 。
院 調 整 必 要 考 え 例
再 入 院 繰 返 場 合
や 難 病 う 行 疾 患 抱 え 在 宅 療 養 場 合
療 管 理 ヷ 療 処 置 等 場 合
入 院 前 比 A 正 L ㆯ ㄦ 院 生 活 様 式 再 編 必 要 場 合
独 居 ， 家 族 同 居 あ 必 要 ㅼ 護 十 状 況
い 場 合
支 援 対 象 者 選 定 タ イ ミ ン
ヷ 入 院 時 間 以 早 期
ヷ 病 院 入 院 予 約 段 階 チ ェ ッ 場 合
ヷ 院 調 整 加 算 算 定 要 件 入 院 日 以
， リ ヸ ニ ン 入 院 時 回 ， 手 術 治 療
症 状 安 定 図 時 期 や 治 療 方 針 変 更 時 状 況 変 化 応 適 時 実 施
大 。
切 帯 切
2 入 院 間
病 院 院 調 整 担 当 者 決 定
病 院 ， 院 調 整 部 門 看 護 師 ， 平 S W 職 種 配 置 い 場 合
あ 。 院 必 要 療 処 置 対 応 調 整 や 支 援 対 象 者 ヷ 家 族 教 育 等
看 護 師 担 当 ，生 活 支 援 重 点 あ 場 合 主 平 S W 担 当 ，
必 要 支 援 容 役 割 担 場 合 あ ， い ， 支 援 対 象
者 や 地 域 わ や い 相 談 窓 口 求 。
院 支 援 計 画 書 作 成
病 棟 看 護 師 ， 院 調 整 担 当 者 ， 入 院 間 目 途 ， 院 課 題 ， 目 標
設 定 ，予 想 院 先 ， 院 利 用 予 想 サ ヸ ビ 等 い 載
院 支 援 計 画 書 作 成 着 手 。
作 成 計 画 ， 支 援 対 象 者 ヷ 家 族 共 ， 院 向 ュ ヸ ル い
共 通 理 解 図 。 院 調 整 加 算 算 定 。 P . 参 考 参 照
，入 院 長 期 場 合 や 支 援 対 象 者ヷ家 族 状 況 変 化 あ 場 合 ，
院 支 援 計 画 書 見 直 必 要 。
在 宅 移 行 準 備
病 院 タ ッ フ ， 支 援 対 象 者 院 あ ， 支 援 対 象 者 や 家 族 意 向 確 認 ，
希 望 場 ， 必 要 療 や ㅼ 護 サ ヸ ビ 等 適 う 体 制 整 え 必
要 あ 。
際 ， 支 援 対 象 者 や 家 族 世 い う 思 い 病 院 担 当 者
提 案 等 入 い ， 本 心 決 断 い い 場 合 あ
留 意 ， 本 心 汲 う 心 重 要 。
ㅼ 護 保 険 認 定 無 確 認 ， 必 要 応 ㅼ 護 認 定 申 請 や
在 宅 移 行 準 備 い 重 要 ポ イ ン ト
ヷ 支 援 対 象 者 や 家 族 納 得 在 宅 生 活 移 行 う 支 援
ヷ 支 援 対 象 者 希 望 場 生 活 う ， 多 職 種 連 携
病 院 わ や い 院 調 整 窓 口 担 当 者 決 重 要
切 帰 切
マ ネ ャ ヸ 決 定 支 援 い い ン タ ヸ ふ 連 絡 や 居 宅 ㅼ 護 支 援 事
業 所 紹 ㅼ 行 い 。
， マ ネ ャ ヸ 新 決 場 合 や ， 入 院 状 態 変 化 あ 場 合
， 支 援 対 象 者 ヷ 家 族 ， 病 院 主 担 当 者 ， マ ネ ャ ヸ ㄤ 者 ㅻ
方 針 決 打 合 わ 持 可 能 あ 院 間 前 目 途 ，次
段 階 ， 支 援 対 象 者 担 当 複 数 病 院 タ ッ フ ヷ 在 宅 生 活 支 え タ ッ フ
カ ン フ レ ン 開 催 ， 滑 支 援 。
切 別 切
フ 入 院 中
家 族 対 支 援
支 援 対 象 者 情 報 ， 家 族 関 係 や 家 族 ㅼ 護 力 ， 家 族 意 向 等 関 情 報
， 支 援 方 向 性 や 容 決 う え 重 要 情 報 。 ， 支 援 対 象 者 在 宅
生 活 支 援 ， 家 族 含 支 援 視 点 重 要 。
， 家 族 ㅼ 護 負 担 や 不 安 軽 減 視 点 支 援 積 極 的 行 う 必 要 あ
。 入 院 中 把 握 家 族 情 報 ， 最 大 限 在 宅 生 活 支 え タ ッ フ
共 大 。
家 屋 調 査 同 行 依 頼
在 宅 復 際 ， 快 適 生 活 う ， 家 屋 段 差 解 消 や 手 設 置
ㆰ 宅 改 修 や 福 祉 用 具 活 用 検 討 場 合 あ 。 病 院 理 学 療 法 士 等
家 屋 調 査 行 う 場 合 ， 担 当 マ ネ ャ ヸ 同 行 ， ム ヸ 情 報 共
う 。
い い ン タ ヸ ふ 支 援 依 頼
ㅼ 護 保 険 非 当 気 方 ， 要 支 援 認 定 方 ， 適 サ ヸ ビ 利 用
い 状 況 あ 場 合 ， い い ン タ ヸ ふ 支 援 依 頼
う 。
， 支 援 困 難 方 場 合 ， マ ネ ャ ヸ い い ン タ ヸ ふ 相 談
あ 。
支 援 対 象 者 や 家 族 教 育 ヷ 指 導
院 あ ， 支 援 対 象 者 や 家 族 在 宅 利 用 療 機 器 操 作 等 習 得
必 要 場 合 あ 。 ， 在 宅 使 用 予 定 機 器 病 院 練 習
あ 。 際 ， 訪 問 看 護 師 立 会 え ， 院 療 処 置 ム ヸ
，支 援 対 象 者 や 家 族 大 安 心 。 療 処 置
必 要 物 品 リ ト P . 参 考 参 照 在 宅 ㅼ 護 方 法 や リ ハ ビ リ い ，入 院
期 間 中 指 導 実 施 ，支 援 対 象 者 安 心 院 。
支 援 ポ イ ン ト
院 在 宅 生 活 い 具 体 的 イ メ ヸ う 支 援 重 要
院 日 い
日 曜 日 ，サ ヸ ビ 提 供 事 業 所 少 ， 院 当 日 サ ヸ ビ 利 用
調 整 い ， 緊 急 時 連 絡 い 状 況 考 え 。
一 方 ， 院 付 添 う 家 族 等 都 合 あ ，支 援 対 象 者 応 院 日 調 整
好 い い え 。
切 ホ 切
ブ 院 前
院 前 カ ン フ レ ン ， 支 援 対 象 者 入 院 中 病 院 タ ッ フ 在 宅 生 活 支 え
タ ッ フ 情 報 共 行 い ， 支 援 対 象 者 院 向 ， 在 宅 生 活 開 始 向
方 針 等 検 討 ヷ 共 場 。 病 院 側 場 設 定 行 い 。
院 前 カ ン フ レ ン 踏 え ， 在 宅 生 活 支 え タ ッ フ 入 準 備
行 わ ， ， 病 院 側 必 要 支 援 対 象 者 教 育 や 指 導 ヷ 調 整 行 う
。
院 前 カ ン フ レ ン 日 程 調 整
院 前 カ ン フ レ ン 病 院 院 調 整 担 当 者 関 係 者 連 絡 。 在 宅 サ
ヸ ビ 事 業 者 対 ， 支 援 対 象 者 担 当 マ ネ ャ ヸ 通 連 絡
う 効 果 的 。
間 前 目 途 病 状 落 着 院 方 向 性 決 定
，院 前 カ ン フ レ ン 実 施 う 。
想 定 参 加 者 …
ヷ 支 援 対 象 者 ヷ 家 族 病 院 タ ッ フ
ヷ 師 ヷ 病 棟 看 護 師
ヷ 院 調 整 看 護 師 ヷ 平 S W
ヷ リ ハ ビ リ タ ッ フ ヷ 薬 剤 師 ヷ 栄 養 士
在 宅 生 活 支 え タ ッ フ
ヷ 在 宅 ， 看 護 師
ヷ 訪 問 看 護 師 ヷ マ ネ ャ ヸ
ヷ い い ン タ ヸ ふ 地 域 包 括 支 援 ン タ ヸ 職 員
ヷ 歯 科 師 ヷ 薬 局 薬 剤 師
ヷ ㅼ 護 サ ヸ ビ 事 業 者
ヷ 他 専 門 職 栄 養 士 ， ㆰ 宅 改 修 ヷ 福 祉 用 具 レ ン タ ル ヷ 療 機 器 レ ン タ ル
事 業 者 等 ， 支 援 対 象 者 状 況 応 調 整
家 族 ， 事 情 参 加 い ヸ あ ， 家 族 キ ヸ パ
ヸ ソ ン 一 般 的 。
切 10 切
院 前 カ ン フ レ ン 基 本 的 方
院 前 カ ン フ レ ン ， 基 本 的 以 ㄦ う 点 い 報 告 ， 確 認 い
。 時 間 程 度 時 間 あ う ， ～ 程 度
目 標 設 定 い う 方 法 い 病 院 あ う 。
関 係 者 負 担 軽 減 ，効 果 的 合 い 場 ， 程 度 実 施
望 ， 事 前 準 備 等 整 え 臨 う 。
院 前 カ ン フ レ ン 流
出 席 者 紹 ㅼ入 院 時 主 病 状 経 過
現 在 日 常 生 活 自 立 度 必 要 支 援 容
病 状 ヷ 予 い 説 明 支 援 対 象 者 ヷ 家 族 理 解
在 宅 生 活 対 支 援 対 象 者 ヷ 家 族 意 向
院 診 先 訪 問 診 療
在 宅 療 養 方 針 や リ ハ ビ リ テ ヸ ョ ン 方 針 在 宅 薬 剤 管 理 ヷ 服 薬 支 援
家 族 療 処 置 ， ㅼ 護 方 法 指 導 状 況 及 家 族 習 得 状 況
ㅻ 課 題
在 宅 療 養 リ 予 防 策 ， 対 応 策
緊 急 時 体 制
在 宅 生 活 目 標 必 要 サ ヸ ビ
必 要 応 在 宅 限 界 点 再 入 院 施 設 入 所 検 討 状 況
病 院 タ ッ フ 質 問
在 宅 生 活 支 え タ ッ フ 質 問
院 前 ， 緊 急 連 絡 先 ヷ 連 絡 方 法 ヷ 移 方 法 ， 支 援 対 象 者 ヷ 家 族 ヷ
在 宅 生 活 支 え タ ッ フ 間 確 認 ，連 絡 先 一 覧 共
重 要 。 緊 急 時 ， 容 体 急 変 ， 家 族 健 康 ㄥ 問 題 ， 療 機 器
ト ラ ブ ル ， 災 害 時 考 え 。
効 率 的 効 果 的 院 前 カ ン フ レ ン
ヷ 院 調 整 担 当 者 ， 伝 え い 情 報 要 約 や 尋 い 容 箇 条 書
準 備 行 う 。
ヷ 支 援 対 象 者 や 家 族 含 ， 参 加 者 全 員 理 解 共 通 言 語 略 語 や 専
門 用 語 ， 使 わ い 。
切 11 切
院 前 カ ン フ レ ン 開 催 時 期 ヷ 開 催 回 数 い
院 前 カ ン フ レ ン 開 催 時 期 ， 原 則 的 在 宅 生 活 支 え タ ッ フ 支 援
対 象 者 院 向 入 準 備 ヷ 在 宅 環 境 整 備 行 う 都 合 ㄥ ， 院 日 逆 算
約 間 前 理 想 的 。
， 治 療 状 況 在 院 期 間 短 い 場 合 や 認 知 症 症 状 院 意 向
強 急 院 決 可 能 性 あ 。 比 較 的 在 院 期 間 長 い 場 合 ， 複 数 回 開 催
あ 。 一 時 期 決 ， 支 援 対 象 者 状 況
応 ， 早 開 催 う う 。 ， 出 席 者 日 程 調 整 や 準 備
滑 行 え う ， 早 開 催 日 程 関 係 者 伝 え う う 。
カ ン フ レ ン 録 作 成
カ ン フ レ ン 終 了 ， 合 わ 容 い 録 作 成 ， 参 加 者
参 加 人 ， 支 援 対 象 者 ヷ 家 族 配 付 ， 共 望 い
。 カ ン フ レ ン 時 同 様 ， 略 語 や 専 門 用 語 使 用 え ， 易 言 葉
使 う う 留 意 う 。
，特 在 宅 療 養 リ 対 応 策 い ，整 理 支 援 対 象 者ヷ
家 族 伝 え う 。 文 書 準 備 い う 。 点 明 確 ，
支 援 対 象 者 ヷ 家 族 安 心 感 得 。
院 向 支 援
担 当 マ ネ ャ ヸ ， 病 院 訪 問 ， カ ン フ レ ン や 病 院 タ ッ フ 面 談
通 情 報 収 集 。 院 ヷ 所 加 算 算 定 。 P . 参 考 参 照
情 報 収 集 時 入 院 時 院 時 情 報 提 供 書 P . 様 式 参 照 参 照 ㄦ い 。
収 集 情 報 在 宅 サ ヸ ビ 計 画 作 成 や ヷ ㅼ 護 サ ヸ ビ 事 業 者 等
情 報 共 活 用 。
多 職 種 連 携 い
支 援 対 象 者 ㆰ 慣 地 域 ，安 心 自 生 活 い ， 療ヷ
ㅼ 護 携 わ 多 職 種 綿 密 連 携 体 制 ， 支 援 い 重 要 。 多 職 種
間 共 通 認 識 持 同 時 役 割 確 認 必 要 。 院 前 カ ン フ レ ン
多 職 種 連 携 一 例 。
， 在 宅 支 援 困 難 ヸ い ， 管 轄 い い ン タ ヸ ふ ，
カ ン フ レ ン 等 開 催 ， 支 援 対 象 者 ヷ 家 族 ， 多 職 種 ， 地 域 支 援 者 加 え
チ ヸ ム 編 成 あ 。 院 調 整 際 築 い 多 職 種 連 携 ネ ッ ト
ワ ヸ 院 活 ， 院 状 況 確 認 ， 院 前 カ ン フ レ ン 方 向
性 う 検 証 う 。
院 前 カ ン フ レ ン 参 加 や 他 機 関 連 携 図 場 合 ， 診 療 報 酬 や ㅼ 護
報 酬 加 算 得 場 合 あ 。 P . 参 考 参 照
切 12 切
■ ■ コ ラ ム 市 院 前 カ ン フ レ ン 参 考 事 例 ■ ■
院 前 カ ン フ レ ン 参 加 在 宅 生 活 支 え タ ッ フ 職 種
応 , 病 院 タ ッ フ 出 席 者 あ わ 夫 い 場 合 あ
。
え ， 在 宅 生 活 支 え タ ッ フ 在 宅
訪 問 看 護 師 訪 問 リ ハ ビ リ 職 員 薬 局 薬 剤 師 参 加 場
合 ， 病 院 タ ッ フ 師 看 護 師 リ ハ ビ リ 職 薬 剤 師 参 加
い 。同 職 種 同 士 ，引 ム ヸ
い う 。
病 院 師 在 宅 出 席 ， 師 同 士 出 席
者 全 員 情 報 共 ， 院 支 援 対 象 者 生 活 質 向 ㄥ
場 合 あ 。 必 要 応 積 極 的 カ ン フ レ ン 活 用 う 。
マ ネ ャ ヸ い い 場 合 ，ㅼ 護 保 険 以 外 サ ヸ ビ 調 整 重 点 あ
場 合 い い ン タ ヸ ふ 地 域 包 括 支 援 ン タ ヸ 関 わ
う 重 要 。
地 域 民 生 委 員 ，近 隣 者 イ ン フ ォ ヸ マ ル 支 援 者 在 宅 支 援 携 わ
予 定 あ ，支 援 対 象 者 病 状 等 情 報 踏 え い や 関 係 者 間
顔 合 わ ㅻ 支 援 い 効 考 え 場 合 ，支 援 対
象 者ヷ家 族 同 意 得 院 元 病 院 必 要 手 確 認 ， 院 前 カ
ン フ レ ン 同 席 い 検 討 良 い 考 え
。
院 前 カ ン フ レ ン 引 ， 具 体 的 プ ラ ン や サ ヸ ビ 提
供 い 検 討 行 う サ ヸ ビ 担 当 者 会 議 実 施 場 合 あ ，効 率
的 方 い え 。
院 前 カ ン フ レ ン 間 ， 院 調 整 担 当 者 マ ネ ャ ヸ
い い ン タ ヸ ふ 職 員 等 間 ，支 援 対 象 者 意 向 家 族
意 向 相 い 確 認 重 要 。
切 1フ 切
プ 院
院 時 ヷ 院 情 報 共
病 院 タ ッ フ ， 必 要 応 看 護 サ マ リ ヸ 書 類 マ ネ ャ ヸ 等 渡
う 。 急 院 場 合 や 回 カ ン フ レ ン 十 情 報 収 集 い 場
合 あ 。
マ ネ ャ ヸ ， 病 院 院 調 整 部 門 わ 場 合 や ， 院 前 カ ン フ レ ン
行 場 合 ， 必 要 応 プ ラ ン 写 病 院 タ ッ フ 渡 う 。
， 病 院 タ ッ フ 院 支 援 対 象 者 状 況 気 。
マ ネ ャ ヸ 必 要 応 ， 院 状 況 い 病 院 タ ッ フ 情 報 提 供 行 い
う 。
必 要 際 再 入 院 や 緊 急 時 対 応 ， レ パ イ ト 機 能 面 ， 病 院 タ ッ フ 在 宅
生 活 支 え タ ッ フ 的 連 携 重 要 。 院 病 状 急 変 入 院 必 要
場 合 ， う 対 応 在 宅 病 院 師 打 合 わ
， 支 援 対 象 者 や 家 族 安 心 感 。
在 宅 サ ヸ ビ 開 始
福 岡 市 ， ㅼ 護 支 援 専 門 員 手 引 書 在 宅 版 作 成 い 。 在 宅
マ ネ メ ン ト 業 務 是 非 活 用 い 。
h t t p : / / 推 推 推 . c i t 送 . f u k u o k a . l g . j p / h o f u k u / s e s a k u s u i s h i 努 / 0 0 / 0 プ / プ 切 0 1 0 1 0 別 . h t 助 l
関 係 者 間 連 携 ， マ ネ ャ ヸ 主 導 ， 連 絡 ノ ヸ ト 準 備
あ 。 急 容 あ ， 電 連 絡 必 要 ， 急 要 い
容 い ，連 絡 ノ ヸ ト 活 用 ，情 報 共 う 。 福 岡 市 師 会 方 式 在
宅 カ ル テ 活 用 い 。 P . 参 考 参 照
切 1ブ 切
注 入 院 時 情 報 連 携 加 算 院 所 加 算 算 定 国 通 知 等 拠 算 定 条 件 を 満 必 要 あ
以 情報 本人及び 家族 意 基 い 提供 い
▼入院時情報提供欄
添資料 無 → 枚
T L A
所
家族構成
居家族 ○ 囲 ★ ン T L
緊急連絡先
柄 T L
経済状況
金 無 そ 他
生活保護 担当C
入 院 時 院 時 情 報 提 供 書
御中
～ 院 向け 願い～
院 決 次第 連絡を頂け ば幸い 必要 応 院時 情報提供を 願い
ふ 性 生 日
氏 男 女 明 大 昭 日
要介護度 要支援 要介護 申請中 新規 更新 変更
障害等認定 身障 級 精神 級 療育 無 原爆 特定疾患
自宅 携
柄 T L
自宅 携
宅環境 一戸建 集合 宅 階 タ 無
▼ 院時情報欄
情報提供事業所 情報提供機関
担当 ネ 所属 職種 氏
T L
ネ 面談や ン ン 収集 情報を 欄
入院日 日 入院期間： 日～ 日 予定
手術 ： 手術 無
疾病 状態
主病 副病 主症状 既往 服薬状況： 無
服：自立 一部介助 全介助
< 特記事項>
感染症 投薬 注意事項薬 薬 形 投薬経路等等
介護サ 利用状況
訪問介護 週 訪問看護 週
通所サ 週
福祉用 そ 他
特 療
点滴 管理 中心静脈栄養 透析 人 肛門 処置 酸素療法 気管 開 処置 疼痛管理 経管栄養 褥瘡 処置
テ テ 喀痰吸引 そ 他
< 特記事項>
入予定 療系サ 療機関 主治
療機関 主治 連絡先
連絡先 け
け
外来通院 訪問診療
外来通院 訪問診療
自立 見 一部
介助 全介
助
排泄
使用： 常時 夜間 無
備考 特記事項
移動
手引 杖歩行器 車椅子
移動
備考 自立
見 一部 介助
全介 助
排泄
使用： 常時夜間 無 留置 テ テ 等
手引 杖歩行器 車椅子
独自 方法転倒危険 宅改修 必要性等
食事
嚥 状態良不良 咀嚼状況良不良 普通軟菜 刻 経管栄養 制限： 無 塩 水 そ 他
制限 容等 食事
嚥 状態 良不良 咀嚼状況良不良
普通 軟菜 刻 経管栄養
入浴
入浴 制限 無 ワ 清拭 そ 他 入浴
入浴不 ワ 清拭
視力 普通 視力 あ 眼鏡 無 全盲 認知 精神面
徊 介護へ 抵抗 焦燥 不穏 攻撃性 幻視幻聴 聴力 普通 やや 聴 聴 補聴器 無 昼夜逆転 大声を出
口腔 義歯 無
口腔 義歯 無
提供 日 日 面談 日 日 日
療養 注意 事項 等
運動制限 容 入予定 サ 等 認知
精神面
徊 介護へ 抵抗 焦燥 不穏 攻撃性
ﾘ ﾘﾃｰ ｼｮ 無 度 運動制限 無 幻視 幻聴 昼夜逆転 大声を出
そ 他 本人 望 暮 心身状況生活環境 介護 様子 療 注意 点等
夜間 状況 良眠 不眠 状態
様 式
切 1プ 切
様 式 2
緊 急 時 連 絡 先い い ン タ
℡ ： 担 当 ネ
℡ ：
℡ ：
柄
柄
け
そ 他 緊 急 連 絡 先
氏 ：
氏 ：
本 人 連 絡 先 ：
自 宅 ℡ ： 携 ℡ ： 自 宅 ℡ ： 携 ℡ ：
氏 ：
切 1帯 切
院 支 援 リ ヸ ニ ン 票 様 式 フ
入 院 日 氏 男 女
各 項 目 当 を 選 択 各 点 を 計 計 算 合 計
項 目 選 択 肢 小 計
院 後 療 処 置
あ
院 先 希 望 病 院 施 設 自 宅
移 動 自 立 度 要 介 助 見 自 立 排 泄 自 立 度 要 介 助 見 自 立 認 知 障 害 診 断 あ 疑 い あ 家 族 介 護 ＜ 家 族 構 成 ＞
独 居 人 世 人 以 世
＜ 介 護 状 況 ＞
介 護 者 ： 見 や 介 護 必 要 介 護 意 思 ：
介 護 困 ： 介 護 者 健 康 問 題 高 齢 不 あ あ 介 護 協 力 者 ： 日 常 的 代 替 者 サ 利 用 を 含
介 護 者 就 労 ： あ 記 該 当 記 該 当 場 合 点
介 護 保 険 必 要 状 態 未 認 定
申 請 中 介 護 保 険 認 定 あ
定
～ 点
点 以 ： 院 支 援 必 要 性 高 い
合 計
１ 通 常 ， 医 療 者 行 う 処 置
褥 瘡 処 置 ， 気 管 吸 引 ， 膀 胱 留 置 カ テ テ 交 換 ， 人 工 呼 吸 器 管 理 ， 中 心 静 脈 栄 養 ， 在 宅 酸 素
判 定 状 況
月 日 ス コ ア 特 記 事 項 後 予 定 退 院 支 援 計 画 /
/ /
出 鷲 見 尚 己 ， 村 嶋 幸 代 ： 高 齢 患 者 対 退 院 支 援 ス ニ ン 票 開 発
第 一 報 ． 日 本 病 院 管 理 学 会 誌 4 2 3 ： 3 】 - 4 8 ， 2 0 0 5
該 当 場 合 点
- 17 -
参 考 1
在宅 各種医療処置を維持 し いく場合 必要 能性 あ 物品等を 化し おく 退院時 準備 情報共有が円滑 す 以下 医療処置別必要 物品 例 す
◇人工呼吸器を装着し い 方 場合 ◇人工肛門を造設し い 方 場合
チ 欄 チ 欄
人工呼吸器 ー 袋 チ
人工呼吸器回路 ワン ー タ
発電機 外部 テ ー ー ー タ
人工鼻 必要時 皮膚保護材 必要時
シ ーター 潤滑 必要時
ン ュー 微温湯
蒸留水 石鹸
◇気管切開をし い 方 場合 ◇人工膀胱 方 場合
チ 欄 チ 欄
ー 綿棒 集尿袋
吸入器 集尿袋 ー
ニュー サ テー 医療用
手袋 シン
蒸留水 消毒液
ー 綿 滅菌 ー
吸入時 薬 ー 綿
用注射器 離 洗浄 ー
消毒液
◇在宅酸素 Ｈ ＯＴ を利用し い 方 場合 ◇胃ろうを造設し い 方 場合
チ 欄 チ 欄
酸素濃縮装置 ーター
酸素 ン チュー
携帯用酸素 ン 注射器
シ ーター ろ
確認用注射器
延長チュー タン式 注入用チュー 必要
ニュー 蒸留水
綿棒 ー 薬 溶解 消毒液
◇膀胱 テーテ を留置し い 方 場合 栄養
チ 欄 白湯等
尿道 テーテ 号数 蓄尿
固定液 注射器 滅菌綿棒 消毒液
潤滑油 シ ン ー 鑷子 シ
物品 物品
物品
物品
物品 医療処置別必要 物品 例
物品
物品
- 18 -
◇ ン ン注射を実施し い 方 場合 ◇
チ 欄 チ 欄
ン ン液 廃棄 注射用針
ン 等 綿 清拭綿 消毒液
◇ ◇
チ 欄 チ 欄
◇福祉用具 ンタ 必要性 検討 ◇福祉用具購入 必要性 検討
チ 欄 チ 欄
ーター ーター ータ
付属品 手す 介助 ー シ ワーチ ー
車椅子 自走用 介助用 浴槽
ニン 式車椅子 そ 他
車椅子付属品 移動用
ー 歩行器 徘徊感知器 手す そ 他
物品
物品
物品
物品 物品
物品
福祉用具 ンタ ，購入 チ 例
切 1ホ 切
参 考
福 岡 市 師 会 ， 在 宅 多 職 種 情 報 共 用 い 様 式
在 宅 カ ル テ 作 成 い 。 在 宅 生 活 支 え 多 職 種 連 携 活 用
い 。
h t t p : / / 推 推 推 . c i t 送 . f u k u o k a . 助 e d . o r . j p / z a i t a k u k a r u t e / z a i t a k u k a r u t e . h t 助 l
療 的 ニ ヸ 高 い 支 援 対 象 者 い ， 特 ， マ ネ ャ ヸ
在 宅 ，訪 問 看 護 師 ， 薬 剤 師 緊 密 情 報 共 ヷ連 携 ，支 援
対 象 者 在 宅 支 援 用 。
， 療 機 関 診 時 や ， 入 院 ， デ イ ， ョ ヸ ト テ イ 等 利 用 時
， 支 援 対 象 者 ヷ 家 族 在 宅 カ ル テ 持 参 在 宅 生 活 様 子 情 報
共 。
■ ■ コ ラ ム 在 宅 カ ル テ 利 用 者 声 ■ ■
参 考 在 宅 カ ル テ 概 要
～ 福 岡 市 師 会 ホ ヸ ム ペ ヸ ～ヷ 在 宅 カ ル テ ，福 岡 市 師 会 ，在 宅 療 い 質 高 い 包 括 的 療
提 供 ， 訪 問 診 療 実 施 い 中 心 在 宅 療 関
わ 多 職 種 ， 支 援 対 象 者 療 ヷ ㅼ 護 情 報 等 共 ， ム ヸ 連 携 図
連 携 ツ ヸ ル 考 案 。
ヷ 訪 問 診 療 実 施 い 必 要 断 場 合 活 用 。
ヷ 在 宅 カ ル テ ，支 援 対 象 者 宅 保 管 ，在 宅 療 養 支 援 ㄥ ，他 職 種
共 い 情 報 ， 連 絡 事 項 載 。
ヷ 診 時 や デ イ 等 利 用 時 ， 支 援 対 象 者 持 参 時 以 外 ， 支 援 対
象 者 宅 保 管 。 原 則 持 出 禁
本 人 情 報 共 出 来 ， 方 針 統 一 良 い 思 。
通 所 ㅼ 護 事 業 所 ，福 祉 用 具 事 業 所
本 人 身 体 状 況 変 化 わ う ， 良 。 マ ネ ャ ヸ
本 人 疾 患 や 性 格 等 ， 本 人 自 身 言 葉 伝 難 い 場 合
特 効 果 的 感 。 マ ネ ャ ヸ
切 20 切
切 21 切
切 22 切
切 2フ 切
切 2ブ 切
切 2プ 切
切 2帯 切
切 2帰 切
切 2別 切
切 2ホ 切
切 フ0 切
切 フ1 切
参 考 フ
成 現 在
＜ 介 護 報 酬 加 算 ネ 側 ＞ ＜ 診 療 報 酬 加 算 病 院 側 ＞
点 入 院 早 期 単 来 院
単 郵 等
入 院 期 間 点 ～ 点 入 院 日 以 着 手
単 点
単 点
単 点
点 入 院 療 機 関 師 在 宅 主 治 点 入 院 療 機 関 師 在 宅 主 治
看 護 師 歯 科 師 歯 科 師 指 示 を 受 け 歯 科 衛 生 士 保 険 薬 師 訪 問 看 護 テ ョ ン 看 護 師 介 護 支 援 専 門 員 う 者 以
医 療 護 連 携 主 護 報 酬 診 療 報 酬 加 算
総 合 評 価 加 算 ン
院 調 整 加 算 院 支 援 計 画 書
介 護 支 援 連 携 指 料 初 回
介 護 支 援 連 携 指 料 回 目
回 を 限 度
そ う 回
ン ン
参 加
入 院
院
ネ 連 携 を
院 計 画 作 成
入 院 時 情 報 連 携 加 算
院 所 加 算
院 所 加 算
院 所 加 算 院 時 共 指 料
出 公 益 社 団 法 人 全 国 国 民 健 康 保 険 診 療 施 設 協 議 会 ： 在 宅 移 行 手 引 成
切 フ2 切
診 療 介 護 報 酬 加 算 例 成2 】 4月 現 在
主 体 項 目 要 件
居 宅 介 護 支 援 事 業 所
介 護 報 酬
入 院 時 情 報 連 携 加 算
介 護 支 援 専 門 員 病 院 又 診 療 所 訪 問 当 該 病 院 又 診 療 所 職 員 対 必 要 情 報 提 供 を 行 場 合
単 位/ 訪 問 外 方 法 当 該 病 院 又 診 療 所 職 員 対 必 要 情 報 提 供 を 行
場 合
単 位/
注 利 用 者 病 院 又 診 療 所 入 院 当 当 該 病 院 又 診 療 所 職 員 対 当 該 利 用 者 心 身 状 況 や 生 活 環 境 等 当 該 利 用 者 係 必 要 情 報 を 提 供 場 合 別 厚 生 労 働 大 臣 定
基 準 掲 分 従 い 利 用 者 人 回 を 限 度 所 定 単 位 数 を 加 算 。 次 掲 い 加 算 を 算 定 い 場 合
い 次 掲 他 加 算 算 定
い 。
イ 入 院 時 情 報 連 携 加 算 単 位 ロ 入 院 時 情 報 連 携 加 算 単 位
介 護 報 酬 退 院 退 所 加 算
単 位 回 あ
注 病 院 若 く 診 療 所 入 院 い 者 又 地 域 密 着 型 介 護 老 人 福 祉 施 設 若 く 介 護 保 険 施 設 入 所 い 者 退 院 又 退 所 指 定 地 域 密 着 型 サ ビ ス 要 費 用 額 算 定 関 基 準 成 厚 生 労 働 省 告 示 第 号 別 表 指 定 地 域 密 着 型 サ ビ ス 介 護 給 付 費 単 位 数 票 地 域 密 着 型 介 護 老 人 福 祉 施 設 入 所 者 生 活 介 護 又 指 定 施 設 サ ビ ス 等 要 費 用 額 算 定 関 基 準 成 厚 生 省 告 示 第 号 別 表 指 定 施 設 サ ビ ス 等 介 護 給 付 費 単 位 数 表 介 護 福 祉 施 設 サ ビ ス ワ 在 宅 入 所 相 互 利 用 加 算 を 算 定 場 合 除 く 。 居 宅 い 居 宅 サ ビ ス 又 地 域 密 着 型 サ ビ ス を 利 用 場 合 い 当 該 利 用 者 退 院 又 退 所 当 当 該 病 院 診 療 所 地 域 密 着 型 介 護 老 人 福 祉 施 設 又 介 護 保 険 施 設 職 員 面 談 を 行 い 当 該 利 用 者 関 必 要 情 報 提 供 を 受 居 宅 サ ビ ス 計 画 を 作 成
居 宅 サ ビ ス 又 地 域 密 着 型 サ ビ ス 利 用 関 調 整 を 行 場 合 一 利 用 者 い 当 該 居 宅 サ ビ ス 及 び 地 域 密 着 型 サ ビ ス 利 用 開 始 調 整 を 行 う 場 合 限 。 入 院 又 入 所 期 間 中 回 を 限 度 所 定 単 位 数 を 加 算 。 初 回 加 算 を 算 定 場 合 当 該 加 算 算 定 い 。
切 フフ 切
主 体 項 目 要 件
病 院 等 診 療 報 酬
総 合 評 価 加 算 入 院 中 回 点
注 別 厚 生 労 働 大 臣 定 施 設 基 準 適 合 い 地 方 厚 生 局 長 等 届 出 保 険 療 機 関 入 院 中 患 者 あ 介 護 保 険 法 施 行 成10 第412号 第 条 各 号 規 定
疾 病 を 40歳 65歳 未 満 又 65歳 第1節 入 院 基 本 料 特 別 入 院 基 本 料 等 を 除 く 。 又 第3節 特 定 入 院 料 う 総 合 評 価 加 算 を 算 定 を 現 算 定 い
患 者 限 。 対 当 該 患 者 基 本 的 日 常 生 活 能 力 認 知 機 能 意 欲 等 い 総 合 的 評 価 を 行 場 合 入 院 中1回 限 所 定 点 数 加 算 。
診 療 報 酬
退 院 調 整 加 算 退 院 時 回 一 般 病 棟 入 院 基 本 料 特 定 機 能 病 院 入 院 基 本 料 一 般 病 棟 限 。 専 門 病 院 入 院 基 本 料 床 診 療 所 入 院 基 本 料 又 特 定 一 般 病 棟 入 院 料 を 算 定 い 患 者 退 院 場 合
イ 日 点
ロ 日 日
点
ハ 日 点
療 養 病 棟 入 院 基 本 料 結 核 病 棟 入 院 基 本 料 特 定 機 能 病 院 入 院 基 本 料 結 核 病 棟 限
。 床 診 療 所 療 養 病 床 入 院 基 本 料 害 者 施 設 等 入 院 基 本 料 特 定 入 院 基 本 料 特 殊 疾 患 入 院 療 管 理 料 又 特 殊 疾 患 病 棟 入 院 料 を 算 定 い 患 者 退 院 場 合
イ 日 点
ロ 日 日
点
ハ 日 日
点
ニ 日 点
注 別 厚 生 労 働 大 臣 定 施 設 基 準 適 合 い 地 方 厚 生 局 長 等 届 出 保 険 療 機 関 退 院 困 難 要 因 を 入 院 中 患 者 あ 在 宅 療 養 を 希 望 第 1 節 入 院 基 本 料 特 別 入 院 基 本 料 等 を 除 く 。 又 第3節 特 定 入 院 料 う 退 院 調 整 加 算 を 算 定 を 現 算 定 い 患 者 限 。 対 退 院 調 整 を 行 場 合 入 院 患 者 入 院 期 間 応 退 院 時1回 限 所 定 点 数 加 算 。
保 険 療 機 関 患 者 意 を 得 疾 患 当 該 保 険 療 機 関 退 院 基 準 退 院 後 必 要 さ
診 療 等 在 宅 療 養 必 要 事 項 を 記 載 退 院 支 援 計 画 を 策 定 当 該 患 者 説 明 文 書
提 供 当 該 患 者 退 院 後 治 療 等 を 担 う 別 保 険 療 機 関 共 場 合 地 域 連 携 計 画 加 算 300 点 を さ 所 定 点 数 加 算
。
療 提 供 体 制 確 保 状 況 鑑 別 厚 生 労 働 大 臣 定 地 域 所 在 保 険 療 機 関 あ
別 厚 生 労 働 大 臣 定 施 設 基 準 適 合 い 地 方 厚 生 局 長 等 届 出
い 注 1 規 定 届 出 無 わ 当 該 加 算 点 数 え 退 院 調 整 加 算 特 定
地 域 1 い 170点 75
点 又 25点 2 い 400点
300点 200点 又 100点 を 所 定 点 数 加 算
。
切 フブ 切
項 目 要 件
病 院 等 診 療 報 酬
介 護 支 援 連 携 指 導 料 点
注 当 該 保 険 療 機 関 入 院 中 患 者 対 患 者 意 を 得 師 又 師 指 示 を 受 看 護 師 社 会 福 祉 士 等 介 護 支 援 専 門 員 共 患 者 心 身 状 態 等 を 踏 え 導 入 望 い 介 護 サ ビ ス や 退 院 後 利 用 可 能 介 護 サ ビ ス 等
い 説 明 及 び 指 導 を 行 場 合 当 該 入 院 中 回 限 算 定 。 場 合 い 一 日
分 番 号 注 掲 加 算 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 介 護 支 援 専 門 員 共 指 導 を 行
場 合 限 。 別 算 定 い 。 診 療 報 酬
退 院 時 共 指 導 料 点
注 入 院 中 保 険 療 機 関 保 険 又 看 護 師 等 入 院 中 患 者 対 患 者 意 を 得 退 院 後 在 宅 療 養 必 要 説 明 及 び 指 導 を 地 域 い 当 該 患 者 退 院 後 在 宅 療 養 を 担 う 保 険 療 機 関 保 険 若 く 当 該 保 険 指 示 を 受 看 護 師 等 又 当 該 患 者 退 院 後 在 宅 療 養 を 担 う 保 険 療 機 関 保 険 指 示 を 受 訪 問 看 護 ス テ シ ン 看 護 師 等 准 看 護 師 を 除 く 。
共 行 文 書 情 報 提 供 場
合 当 該 患 者 入 院 い 保 険 療 機 関 い 当 該 入 院 中 回 限 算 定 。 別 厚 生 労 働 大 臣 定 疾 病 等 患 者 い 当 該 入 院 中 回 限 算 定 。
注 場 合 い 入 院 中 保 険 療 機 関 保 険 及 び 地 域 い 当 該 患 者 退 院 後 在 宅 療 養 を 担 う 保 険 療 機 関 保 険 共 指 導 を 行 場 合 点 を 所 定 点 数 加 算 。
注 加 算 を 算 定 場 合 算 定 い 。
注 場 合 い 入 院 中 保 険 療 機 関 保 険 当 該 患 者 退 院 後 在 宅 療 養 を 担 う 保 険
療 機 関 保 険 若 く 看 護 師 等 保 険 あ 歯 科 師 若 く 指 示 を 受 歯 科 衛 生 士 保 険 薬 局 保 険 薬 剤 師 訪 問 看 護 ス テ シ ン 看 護 師 等 准 看 護 師 を 除 く 。 又 居 宅 介 護 支 援 事 業 所
介 護 支 援 専 門 員 う い 者 共 指 導 を 行 場 合 点 を 所 定 点 数 加 算 。
注 規 定 わ 分 番 号
掲 退 院 調 整 加 算 を 算 定 患 者 あ 当 該 保 険 療 機 関 い 疾 患 当 該 保 険 療 機 関 退 院 基 準 退 院 後 必 要 さ 診 療 等 在 宅
療 養 必 要 事 項 を 記 載 退 院 支 援 計 画 書 を 策 定 当 該 患 者 説 明 文 書 提 供
を 当 該 患 者 退 院 後 治 療 等 を 担 う 別 保 険 療 機 関 共 場 合 限 算 定 。
分 番 号 掲 開 型 病 院 共 指 導 料 別 算 定 い 。
切 フプ 切
主 体 項 目 要 件
診 療 所 等 診 療 報 酬
退 院 時 共 指 導 料
在 宅 療 養 支 援 診 療 所 場 合 点 外 場 合 点
注 保 険 療 機 関 入 院 中 患 者 い 地 域 い 当 該 患 者 退 院 後 在 宅 療 養 を 担 う 保 険 療 機 関 保 険 又 当 該 保 険 指 示 を 受 看 護 師 当 該 患 者 入 院 い 保 険 療 機 関 赴 い 患 者 意 を 得 退 院 後 在 宅 療 養
必 要 説 明 及 び 指 導 を 入 院 中 保 険 療 機 関 保 険 又 看 護 師 等 共 行 文 書 情 報 提 供 場 合 当 該 入 院 中 回 限 地 域 い 当 該 患 者 退 院 後 在 宅 療 養 を 担 う 保 険 療 機 関 い 算 定 。 別 厚 生 労 働 大 臣 定 疾 病 等 患 者 い 当 該 入 院 中 回 限 算 定 。
注 場 合 い 当 該 患 者 別 厚 生 労 働 大 臣 定 特 別 管 理 を 要 状 態 等 あ
特 別 管 理 指 導 加 算 所 定 点 数 点 を 加 算 。
分 番 号 掲 初 診 料 分 番 号 掲 再 診 料 分 番 号 掲 外 来 診 療 料 分 番 号 掲 開 型 病 院 共 指 導 料 分 番 号 掲 往 診 料 又 分 番 号 掲 在 宅 患 者 訪 問 診 療 料 別 算 定 い 。
訪 問 看 護 事 業 所
退 院 時 共 指 導 加 算 介 護 報 酬 単 位
注 病 院 診 療 所 又 介 護 保 健 施 設 入 院 中 又 入 所 中 者 退 院 又 退 所 当 指 定 訪 問 看 護 ス テ シ ン 看 護 師 等 准 看 護 師 を 除 く 。 退 院 時 共 指 導 当 該 者 又 看 護 当 い
者 対 病 院 診 療 所 又 介 護 老 人 保 健 施 設 主 治 師 他 職 員 共 在 宅 療 養 必 要 指 導 を 行 い 容 を 文 書 提 供
を い う 。 を 行 後 当 該 者 退 院 又 退 所 後 当 該 者 対 初 回 指 定 訪 問 看 護 を 行
場 合 退 院 時 共 指 導 加 算 当 該 退 院 又 退 所 回 特 別 管 理 を 必 要 利 用 者 い 2回 限 所 定 単 位 数 を 加 算
。 初 回 加 算 を 算 定 場 合 退 院 時 共 指 導 加 算 算 定 い 。
診 療 報 酬 指 定 訪 問 看 護 を 受 う 者 あ 保 険 療 機 関 又 介 護 老 人 保 健 施 設 入 院 中 又 入 所 中
退 院 又 退 所 当 当 該 訪 問 看 護 ス テ シ ン 看 護 師 等 准 看 護 師 を 除 く 。 当 該 保 険 療 機 関 若 く 介 護 老 人 保 健 施 設 主 治 又 職 員 共 当 該 者 又 看 護 当 い 者 対 在 宅 療 養 必 要 指 導 を 行 い 容 を 文 書 提 供 場 合 退 院 又 退 所 後 最 初 指 定 訪 問 看 護 行 わ
退 院 時 共 指 導 加 算 当 該 退 院 又 退 所 回 限 【 , 0 0 0 を 所 定 額 加 算 。 分 番 号 注 規 定 別 厚 生 労 働 大 臣 定 疾 病 等 利 用 者 い 当 該 退 院 又 退 所 回 限 加 算 。
切 フ帯 切
主 体 項 目 要 件
保 険 薬 局 調 剤 報 酬15 4 退 院 時 共 指 導 料
点
注 保 険 療 機 関 入 院 中 患 者 い 当 該 患 者 退 院 後 訪 問 薬 剤 管 理 指 導 を 担 う 保 険 薬 局
当 該 患 者 指 定 保 険 薬 局 保 険 薬 剤 師 当 該 患 者 入 院 い 保 険 療 機 関 赴 い 患 者 意 を 得 退 院 後 在 宅 療 養 必 要 薬 剤 関 説 明 及 び 指 導 を 入 院 中
保 険 療 機 関 保 険 又 看 護 師 等 共 行 文 書 情 報 提 供 場 合 当 該 入 院 中 回 限 算 定 。 別 厚 生 労 働 大 臣 定 疾 病 等 患 者 い 当 該 入 院 中
回 限 算 定 。
歯 科 歯 科 診 療 報 酬 退 院 時 共 指 導 料
在 宅 療 養 支 援 歯 科 診 療 所 在 宅 等 療 養 を 歯 科 療 面 支 援 保 険 療 機 関 あ 別 厚 生 労 働 大 臣 定 施 設 基 準 適 合
い 地 方 厚 生 局 長 等 届 出 を い う(
表 い 。)。
場 合 点
外 場 合 点
注 保 険 療 機 関 入 院 中 患 者 い 地 域 い 当 該 患 者 退 院 後 在 宅 療 養 を 担 う 保 険 療 機 関 連 携 別 保 険 療 機 関 歯 科 師 又 指 示 を 受 歯 科 衛 生 士 当 該 患 者 入 院 い 保 険 療 機 関 赴 い 患 者 意 を 得 退 院 後 在 宅 療 養 を 行 う 患 者 対 療 養 必 要 説 明 及 び 指 導 を 入 院 中 保 険 療 機 関 保 険 又 看 護 師 等 共 行 文 書 情 報 提 供 場 合 回 限 算 定 。
別 厚 生 労 働 大 臣 定 疾 病 等 患 者 い 当 該 入 院 中 回 限 算 定 。
注 場 合 い 当 該 患 者 別 厚 生 労 働 大 臣 定 特 別 管 理 を 要 状 態 等 あ
特 別 管 理 指 導 加 算 所 定 点 数 点 を 加 算 。
市
在宅 療 護連携 ン
資料４－３
目定 定 定 定
第 章定 ン作 趣 置 定
第 章定 連携 基
第 章定 在宅療養時 連携
第 章定 入院時 連携 在宅 病院
第 章定 院時 連携 病院 在宅
第 章定 知 役立 関連用語
第 章定 療 護 連携 主 法 等
市 在宅 療 護連携 ン 日
現在 状況 基 作 い 制 改 等 護報酬 診
療報酬等 容 変更 生 い 場合 あ 最新 法 等 確認
業務 あ い う 願い
第 章
市 在宅 療 護連携
ン作 趣 置
地域包括 構築 進 療 護 関 者
枠 超え 連携 利用者 患者 入
院 時や病院 院 連携 在宅 や訪問 護師 ネ
在宅 護 関 者 病院 行わ い 各病
院 窓 や担当者 業務 容 明確 情報提供や共 書式 無
院 当 十 連携 い い 多 課 あ
在宅療養時 訪問診療や訪問 護 療サ ビ ネ
や 護サ ビ 業 護サ ビ 連携 求 い 在
宅 い 層 連携 求
定 改善 療 護 連携 ン
ン 経験的 行わ い 特 人
整理 療 護 関 者 相互 理解 う 必
要 可視化
定 普段使用 い 関連機関や職種 病院 関連部署 関連 書類等 い
主 掲載 容 良い連携 実現 う 具体
的 や い 目 構 ン 確認 特
新任 ネ や 病院 担 当者 日 常 業務 生 い
思い
定 既 療 護 連携 先駆的 組 い 療機関や 地域 あ
市全体 組 理解 い 充実
連携 参考 幸い
定
第 章
連携 基
市 在宅 療 護連携 箇条
療養者 連携 あ 心 う
療や 護サ ビ 主体 誰 あ 常 考え 必要
忙 い 大変 わ い 理由 関 機関 丸投 相互 協
力 合え 関 作 重要 療養者 連携 療や 護 専門職
個々 役割 認識 役割 果 関 機関 協 姿勢 重要
連携 療養者 う い 言 い 課 解決 自
何 何 い 課 解決 う 支援 必要 関 機関
何 求 等 明 大
主体的 積極的 連携 う
ネ 療養者 在宅生活 支え 療 護 関 者 士 繋 連
携 調整役 関 者 士 連携 密 い ネ ン 行う
必須 あ 特 主治 連携 必要不可
療養者 入院 場合 ネ 通常業務 時的 休
多 患者 治療 終了 院 自宅 生活 ネ
院 支援 備え 入院中 状況 出来 限 把握 重要
ネ 家族や病院 院 連絡 待 療養者 入院 時
院 備え 情報収集 院 向 準備 積極的 行う姿勢 大
連携 中心 職種 療養者 置 い 状況 変わ 職種
療養者 置 い 状況 応 連携 中心 主体的 積極的 調整 い
姿勢 重要
療養者 個人情報 扱い 気 う
療機関 患者 病気 治療 関 情報 あ 護サ ビ 業 療養者 生 活 関 情報 あ
病状や予 療情報や生活 関 情報 非常 情
報 あ 十 理解 細心 注意 払 扱う 必要
個人情報 情報 提供 時 得 必要 あ 場合 あ
療養者及び家族等 意 得 う う 得 個人情報 機関
責任 持 管理 必要
第 章
在宅療養時 連携
在宅療養時 連携 ン
主治 ン
窓 明確化
定 ネ や 護サ ビ 業者 関 者 問い合わ 連絡 担
当者 決 窓 明確 う
ネ ン 協力
定 サ ビ 担当者会議 出席要請 あ 可能 限 出席 う
定 サ ビ 担当者会議 出席 困難 場合 必要 情報 情報連絡票や診療情報提供書
文書や在宅 療 護情報共 Ｉ Ｔ 活用 情報提供
う
定 サ ビ 担当者会議 出席 い場合 意見照会 回答 診療報酬 診療情報
提供料 扱う場合 診療報酬 算 方法 部改 伴う実施 留意
い (通知) 様式又 準 様式 文書 情報提供 行い う 定 診療情報 提供や意見照会 回答 行う 保険診療 自己負担や文書料
費用負担 発生 場合 療養者又 家族 意 得 う う
定 療依存 高い療養者 独居高齢者 昼間独居 時的 独居状態 含 や認知 症 療養者 療養 注意 必要 場合 緊急時や急変時 連絡体制や 応 あ
訪問 護師や ネ 等 協議 う
療養者 入院時 応
定 療養者 入院 場合又 入院 場合 や 診療情報提供書 入院先 療機
関 付 う
定 ※定 診療情報提供書 診療情報 加え 療養者 担当 居宅 護支援 業 称 及び訪問 護 利用 い 場合 訪問 護 業 称 記載 う
ネ ン
主治 関 構築
定 新 療養者 担当 場合 担当 主治 知 う
定 訪問 護等 療系サ ビ 利用 い い療養者や 療依存 い療養者 あ
連絡 う う
定 手定 段定
定 面会 望 い
定 面会 困難 場合 主治 連絡票等 付 う
※定 護支援専門員証等 身 証明 携 療機関 直接持参 望 い
※定 付 付 付先 電 等 い い う 確認
う
主治 相談 情報 照会
定 電 相談や情報照会 出来 避 う う
定 手定 段定
定 主治 面会 望 い
定 面会 困難 場合 主治 連絡票等 付 う
※定 護支援専門員証等 身 証明 携 療機関 直接持参 望 い
※定 付 付 付先 電 等 い い う 確認
う
定 在宅 療 護情報共 Ｉ Ｔ 活用 う
サ ビ 担当者会議
定 療依存 高い療養者 い 主治 予 優先 開催 う
定 開催 療系サ ビ 利用 予 い又 利用 い い療養者 あ
主治 開催 案 う
定 主治 案 主治 属 療機関 診療時間 あ 確認
調整 行 案 う
定 開催 議 録等 作 関 者間 議 容 共 望 い う
訪問診療 往診 導入
定 療養者 訪問診療 往診 在宅 療 必要 考え 原則 療養者又
家族 主治 相談 い う
療養者又 家族 相談 い場合 療養者又 家族 わ 訪問 護師
ネ 等 相談 う
定 主治 在宅 療 行 い い場合 在宅 療 応可能 師 探 方法 方法 考え
定 主治 応 師 紹 う
定 在宅 療 護連携支援 ン 相談
定 訪問 護等 療系サ ビ 利用 い 場合 利用 療系サ ビ 業 相 談
定 あい 在宅 療ネ http://www.aichi.med.or.jp/zaitaku-net/ サ 参考
定 ネ 療養者 在宅 療 提供 師 在宅 紹 場合
紹 前 主治 当 在宅 紹 連絡 紹 先 在宅
診療情報提供書 作 い う
歯科 療機関 連携
定 療養者 訪問歯科診療 必要 考え 原則 療養者又 家族
歯科 相談 い う
療養者又 家族 相談 い場合 療養者又 家族 わ 訪問 護師
ネ 等 相談 う
定 歯科 訪問歯科診療 行 い い場合 訪問歯科診療 応可能
歯科 師 探 方法 方法 考え
定 歯科 応 歯科 紹 う
定 地 歯科 師会 相談
定 保健 相談 在宅 者訪問歯科審査 利用
薬局 連携
定 薬剤師 居宅療養管理指導 在宅訪問薬剤指導 処方 指示 行わ
留意 う
